VOl 3153
美国疾病控制与预防中心（CDC）今年公布的ASD发病率已由之前的1/44上升至1/36（ ），高发病率背后的原因之一就是ASD识别和诊断技术的进步，越来越多的患者能够在早期被发现。
约翰斯·霍普金斯大学（JHU）医学院精神病学和行为科学的Landa博士指出，虽然美国的平均诊断年龄仍徘徊在四岁左右，但早在14个月左右，一些儿童就可以检测出自闭症，到18个月时，诊断的确定性就很高。
今年3月份，一份发表在国际自闭症领域研究的核心期刊Autism的研究结果指出，在婴儿18个月前，由父母介导的早期干预，更有助于改善自闭症儿童的语言、社会沟通和日常生活技能。
本文整理了有关早期干预的实证研究，如何实施干预，以及如何保证干预效果最大化——
01
父母介导的早期干预形式，更有助于自闭症儿童发展
今年3月份，费城儿童医院(CHOP)、宾夕法尼亚大学、佛罗里达州立大学和加州大学洛杉矶分校的研究人员（Guthrie et al. 2023)发表在国际自闭症领域研究的核心期刊Autism的研究结果指出，自闭症幼儿早期开始父母介导的干预形式，可以使幼儿在语言、社会沟通和日常生活技能方面取得更好的发展。
这是第一项定量研究早期干预益处的实验，研究者采用早期社会互动（The Early Social Interaction，ESI）模型，这是一种针对ASD幼儿及其家庭开发的综合早期干预方法，根植于NDBI。
82名自闭症幼儿（18±2月）参与到这项研究中，干预程序包括个体ESI和小组ESI。
研究人员随机将被试分在两种干预情况中：
第一种：在18月时接受个体ESI干预，到27个月时再接受小组ESI干预；
第二种：在18月时接受小组ESI干预，到27个月时再接受个体ESI干预。
ESI以SCERTS课程作为发展框架，SC代表社交沟通，ER代表情绪调节，TS代表转换支持。
个体ESI干预程序中，采取一对一模式，每个家庭接受来自硕士级干预师每周3次的个性化辅导，持续9个月，孩子每周接受至少20个小时的干预。
个性化干预目标包括，肢体和非肢体语言的自发使用，主动发起共同关注，对他人的回应，理解语言，物体的功能性使用，假想游戏以及提高社交互动的互惠性）；ER目标包括，认识和表达情绪，扩展自我调节情绪的方法，在有情绪时需求他人的帮助，TS目标包括，教授父母干预策略，帮助孩子达到个性化治疗目标等。
小组ESI采取低强度干预，不制定孩子的干预目标，只提供干预技能，由小组干预师为4-5个家庭提供每周一次的团体辅导。基线水平为18个月，27个月时进行一次测评，36个月时再进行一次测评，每次测评间隔9个月。
结果发现，儿童接受个体ESI干预的起始时间对儿童的后续发展有显著的影响。具体表现在：
18个月接受个体ESI干预的幼儿要比27个月才开始接受个体ESI干预的幼儿在语言理解和表达方面表现出更大的进步，特别是语言理解方面，有明显的时间优势效应；
在社交技能方面，比如眼神交流、情绪共享、共同关注以及社交互动等，18个月接受个体ESI干预的幼儿的发展进步是27个月开始接受个体ESI干预的幼儿的两倍有余；
对幼儿的日常生活技能，比如刷牙，洗澡方面，18个月接受个体ESI干预的儿童更早地接触这些到这些日常活动，更有利孩子后期自理能力的培养。
研究者指出，如果一个孩子在早期表现出ASD迹象，那么迅速地寻求早期干预是非常必要的，要确保幼儿不错过重要的干预窗口期。
这项研究为支持早期干预提供了可衡量的证据，强调了尽早干预的重要性，至少干预应该在婴儿18个月前。
02
早期核心能力缺失，或影响神经系统发育
从神经科学的角度来说，强调早期干预的理论基础在于“个体生命早期大脑神经还处于生长发育阶段，具有最强的可塑性”。人类大脑在刚出生时功能尚不成熟，需要与环境（经验学习）进行广泛的相互作用，形成复杂的突触连接和皮层特化发展。
Landa博士认为“早期经验学习是一个自我主动参与体验的过程，而不是被动的或仅依靠观察”。经验学习需要儿童在早期发展出一些核心的基础能力，比如社交注视、共同注意等。
德克萨斯大学达拉斯分校行为与脑科学学院Callier沟通障碍研究中心的Rollins博士强调：“大量证据表明，社会性注意比如社会导向、社交注视、共同关注的减少或缺失是ASD最早的行为指标之一”。
加拿大阿尔伯塔大学儿科学系Zwaigenbauma博士等人对已确诊ASD儿童早期家庭录像回顾分析发现：6个月前尚不明显，而在6-12个月时，大多数婴儿显现出明显的ASD症状，比如呼名不应、眼注视少、共同注意能力差和使用单一的手势等，特别是在1岁后，这些症状更加突出，一些婴儿的情绪也会变差，哭闹行为增多。
因此，ASD儿童早期核心能力的发展缺陷，会妨碍其与周围环境的互动，难以学习经验，影响大脑神经系统的发育。孩子年龄越大，神经回路的修复就越困难，行为模式也更加固化。
03
干预年龄越早，核心能力发展越好
儿童诊断ASD的年龄越早，特别是在症状初始，干预越接近核心能力发展的关键期，良好的干预会显著改善儿童的共同关注、社交沟通和适应性功能，并对后续发展产生联级效应。
澳大利亚西澳大学的Whitehouse博士等人认为对表现出ASD早期行为特征的婴儿采取“先发制人”的干预，会缓解这些症状的严重程度，改善婴儿的发展轨迹，并降低儿童3岁时被确诊的几率。
意大利斯特拉马里斯基金会（Stella Maris Foundation ，IRCCS)的Colombi等人报告了1例早期疑似ASD的案例。
Francesco 8月龄时，表现出一些非典型发展行为：比如父母抚摸他时会显得不安；与母亲的眼神交流减少，即使母亲在面前也只是侧着头看别处，当被挠痒痒时会笑但从不看人；对包括父母在内的人兴趣下降，当他在婴儿床上躺着时，不会哭泣来引起母亲注意，只会玩弄自己的手；当妈妈对他笑时，几乎不会以微笑回应母亲 （一般来说，儿童从出生起就很容易与成年人建立眼神交流，并从生命的第二个月开始通过微笑来不断回应成年人的微笑） ；行为刻板，只允许父母从背后抱起他，并经常盯着手机、电视和电脑，即使处于黑屏状态，几乎只使用右手抓握物品；面部表情单一，不会模仿他人行为等问题。
9月龄时，Francesco开始接受早期丹佛（ESDM）干预，干预师和父母共同完成。在干预第一个月，他开始关注成人，利用眼神来请求物品和分享他的兴趣，还会要求和成人继续社交游戏。但他在活动中依然很被动，几乎没有主动沟通，面部表情依然很单一。
10-11月龄时，他没有发声和咿咿呀呀学语，干预师站在Francesco面前，让他坐在高脚椅上，重复简单的发声，让孩子模仿，来实施发声刺激，这对他的声音发展有积极影响。
经过持续干预，32月龄时，Francesco的非典型行为明显改善，各方面能力均达到年龄相适的发展水平，语言和认知能力甚至高于平均水平，不再符合ASD的诊断标准。
因此研究者认为，早期干预能够改善儿童的长期发展结果。
04
自然情景干预方式对自闭症孩子改善明显
对于幼儿来说，早期最好的干预者是父母，并由专业人士来提供相关技术支持。
当前开展早期干预的主流方法是自然发展行为干预（NDBI），强调在自然环境中通过儿童和干预者之间建立起来回连续的互动模式，提高孩子的社交、沟通和语言技能。
例如孩子穿上衣这件日常小事，父母可以根据孩子喜好，告诉他“拿你的黄短袖”，那么孩子就需要在衣柜中精准挑选出黄短袖，也可以鼓励孩子把黄短袖展示给他爸爸看，“爸爸，看我的黄短袖。”在这种日常情景中，我们锻炼了孩子关注他人话语、专注目标，通过获取爸爸注意来分享“黄短袖”，并以此锻炼孩子社会性互动沟通的能力。
pathways是由家长介导的NDBI模式，重点培养孩子与他人的眼神凝视能力。Rollins博士及其团队2023年3月发表在《自闭症与发育障碍杂志》的研究，对比了儿童3岁前后社交沟通（相互凝视）在自然情景干预效果的差异，被试包括40名年龄小于3岁和27名年龄3-4岁之间的ASD个体。
40名（小于3岁）被随机分配到Pathways组（n=21）和正常服务组（n=19）；27名（3-4岁）也同样随机分到Pathways组（n=14）和正常服务组（n=13）组。
在15周的干预期内，Pathways组父母每周接受1.5h的个性化专业指导，正常服务组接受社区提供的早期干预服务。
干预基本互动策略包括：
1.跟随孩子的兴趣，干预者减少指令和向孩子提要求，建立关系；
2.控制环境，减少干扰，有计划地向孩子提供玩具，始终与孩子保持面对面，慢慢加入到孩子的活动中，与孩子一起玩；
3.在没有任何提示下，当孩子与干预者偶尔相互凝视时，使用自然的强化巩固孩子的“相互凝视”行为，并把这种行为泛化到不同的活动，不同的环境和不同的人；
4.干预者在活动中表现出丰富的情绪变化来促进儿童的参与，包括音调和音量的起伏变化，手势和面部表情随活动而转换；
5.在日常活动中，模仿幼儿的声音和动作；
6.在互动中适当加入新的元素，创造幼儿和干预者相互模仿的机会。
研究结果发现：接受干预的3岁以下儿童社交沟通能力（相互凝视）比干预前有显著改善，而3-4岁的儿童效果不明显。因此研究者认为，3岁前是改善儿童眼神交流能力的关键时期。此外接受干预的儿童语言技能、指令和游戏能力都有所提升。
总之，越来越多的证据表明早期干预对ASD或疑似ASD幼儿的重要性。同时强调父母的重要作用，依据科学的自然发展行为策略，为孩子提供生活化的干预模式，即便孩子不是自闭症，也能为孩子的社会性发展产生有益的长远影响。
参考文献
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